Overfladiske skader på din bil, som fx. buler, ridser og revner i lak eller plastik, som ikke påvirker bilens funktion.

Dine oplysninger

Navn
Adresse
E-mail
Telefonnummer
Policenummer
Anden kontaktperson end forsikringstager
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefonnummer
Oplysninger om uheldet
Registreringsnummer på eget køretøj
Skadedato
Evt. skadetidspunkt
Hvor skete skaden?
Hvordan er skaden sket (hændelsesforløb)?
Er der sket skade på eget køretøj?
Beskriv skaden på eget køretøj (lav evt. skitse og vedhæft):
Hvad var din hastighed?
Hvem, mener du, har skylden for skaden?
Var føreren af køretøjet forsikringstager eller evt. registrede bruger?
Hvis nej oplys navn, adresse samt alder på føreren
Politirapport
Blev der optaget politirapport?
Blev der taget prøve for rusmidler/spiritusprøve/andet af føreren?
Oplysninger om modpart
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefonnummer
Selskab
Policenr.
Registreringsnummer
Er der sket skade på modpartens køretøj?
Beskriv skaden på modpartens køretøj (lav evt. skitse og vedhæft):
Hvad var modpartens hastighed?
Oplysninger om vidner
Vidners navn og adresse
Vidners placering
Yderligere kommentarer:
Kommentarer: