Skade på arb.maskine

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Anden kontaktperson end forsikringstager
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
Oplysninger om uheldet
Registreringsnummer på eget køretøj
Skadedato
Evt. skadetidspunkt
Hvor skete skaden?
Hvordan er skaden sket (hændelsesforløb)?
Er der sket skade på eget køretøj?
Beskriv skaden på eget køretøj (lav evt. skitse og vedhæft):
Er der sket skade på andre ting end køretøjet?
Hvis ja, hvilke?
Hvad var din hastighed?
Hvem, mener du, har skylden for skaden?
Var føreren af køretøjet forsikringstager eller evt. registrede bruger?
Hvis nej oplys navn, adresse samt alder på føreren
Har føreren gyldigt kørekort til førte køretøj.
I hvilken egenskab var ovennævnte fører af køretøjet?'
Hvis Andet - Hvilket
Angår skaden momsregistreret firma?
Oplys momsprocent
Ved tyveri af køretøj
Var køretøjet låst?
Var der nøgler i køretøjet?
Hvis ja, hvor var de placeret?
Hvor mange nøgler fik du til køretøjet, da du købte det?
Har du fået ekstra nøgler til køretøjet?
Hvis ja, hvor mange?
Hvor mange nøgler har du til køretøjet nu?
Hvis du har mistet nøgler, hvordan og hvornår skete det?
Køretøjets farve
Særlige kendetegn ved køretøjet?
Hvad koster et tilsvarende køretøj i dag?
Ved brand i køretøjet
Blev brandvæsnet tilkaldt?
Hvordan blev ilden slukket?
Oplysninger om personskader i eget køretøj
Navn og adresse
Hvor i køretøjet var personen(erne) placeret?
Oplysninger om personskader i øvrigt
Navn og adresse
Politirapport
Blev der optaget politirapport?
Hvis ja, udfyld venligst dato
Station
Journalnr.
Blev der taget spiritusprøve af føreren?
Hvis ja, oplys promille
Blev der taget blodprøve af føreren?
Er der taget prøve for rusmidler?
Hvis ja, var den positiv?
Oplysninger om modpart
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
Selskab
Policenr.
Registreringsnummer
- Oplys navn og adresse
Angår skaden momsregistreret firma?
- Oplys momsprocent
Er der sket skade på modpartens køretøj?
Beskriv skaden på modpartens køretøj (lav evt. skitse og vedhæft):
Hvad var modpartens hastighed?
Oplysninger om vidner
Vidners navn og adresse
Vidners placering
Yderligere kommentarer:
Kommentarer: