Færdselsskade

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Fælles oplysninger
Skadedato
Evt. skadestidspunkt
Hvor skete skaden?
Hvordan er skaden sket (hændelsesforløb)?
Anden kontaktperson end forsikringstager
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
Skadevolder (evt. regres)
Er der en kendt skadevolder?
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
Selskab
Policenr.
Registreringsnummer
Beskadigede løsøregenstande
Art
Mærke
Model
Årgang
Købsår og mdr.
Købspris
Nypris i dag
Kan det beskadigede repareres?
Pris for reparation (tilbud skal indsendes)
Er nogen af de beskadigede genstande dækket af anden forsikring?
Hvilke?
Er nogle af genstandene ejet af andre?
Hvilke?
Politirapport
Er skaden anmeldt til politiet?
Dato
Station
Journal nr.
Reparatør
Reparatørs navn
Reparatørs adresse
Reparatørs telefonnummer
Andre oplysninger
Er skadelidte enlig, udeboende barn under 21 år?
Færdelsskade
Hvilket trafikmiddel er indblandet?
Er der tale om flyttegods?
Er der transporteret mod betaling?
Hvilket firma?
Yderligere kommentarer:
Kommentarer: