Ulykke

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Fælles oplysninger
Skadedato
Evt. skadetidspunkt
Hvor skete skaden?
Hvordan er skaden sket (hændelsesforløb)?
Anden kontaktperson end forsikringstager
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
Skadevolder (evt. regres)
Er der en kendt skadevolder?
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
Selskab
Policenr.
Registreringsnummer
Politirapport
Er skaden anmeldt til politiet?
Dato
Station
Journal nr.
Skadelidte:
Navn
Adresse
Postnr.
By
E-mail adresse
CPR/CVR
Ulykke
Er uheldet sket i fritiden?
Hvis nej - er ulykken anmeldt til den lovpligtig arbejdsskadeforsikring?
Hvis ja - forsikringsselskab:
Evt. journalnummer hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring:
Erhverv/ansættelse på skadetidspunktet
Var skadelidte påvirket af spiritus eller andre rusmidler?
Hvis ja - påvirket af hvad og i hvilken grad?
Er skaden sket under farlig aktivitet, som f.eks. fører af MC/knallert 45/luftfartøj mv.?
Hvilken legemsdel blev ramt, og hvori består skaden?
Var skadelidte rask og arbejdsdygtig inden uheldet?
Hvad fejlede skadelidte?
Har skadelidte tidligere været udsat for skader i samme område af kroppen?
Beskrivelse
Har skadelidte ulykkesforsikring i andet selskab?
Hvilket selskab?
Policenummer og/eller skadenummer
Medlem af Danmark
Gruppenummer
Egen læge:
Navn
Adresse
Postnr.
By
CVR nr.
Hvornår startede evt. hospitals- eller lægebehandlingen?
Hvilken hospital eller læge?
Navn
Adresse
Postnr.
By
CVR nr.
Hvilken behandler har/skal behandle skadelidte?
Type af behandler?
Navn
Adresse
Postnr.
By
CVR nr.