Ansvar - skade på andres ting/dyr

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Fælles oplysninger
Skadedato
Evt. skadetidspunkt
Hvor skete skaden?
Hvordan er skaden sket (hændelsesforløb)?
Anden kontaktperson end forsikringstager
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
Beskadigede løsøregenstande
Art
Mærke
Model
Årgang
Købsår og mdr.
Købspris
Nypris i dag
Kan det beskadigede repareres?
Pris for reparation (tilbud skal indsendes)
Er nogen af de beskadigede genstande dækket af anden forsikring?
Hvilke?
Er nogle af genstandene ejet af andre?
Hvilke?
Politirapport
Er skaden anmeldt til politiet?
Dato
Station
Journal nr.
Reparatør
Reparatørs navn
Reparatørs adresse
Reparatørs telefonnummer
Ansvar - Generelt
Er skaden forvoldt af dyr?
Hvilket dyr?
Navn på skadevolder:
Alder på skadevolder
Var skadevolder spirituspåvirket
Er skaden sket under udførelse af erhverv?
Hvilket erhverv?
Er skaden sket under arbejde for andre?
Hvor skete skaden?
Skadelidte
Navn
Adresse
Postnr.
By
CPR/CVR - For at kunne udbetale til skadelidtes NemKonto / Alternativ udfyldes Reg.nr. / Kontonr.
Reg.nr. / Konto nr.
Ansvar - Tingskade
Evt. registreringsnummer på bil
Er skadelidte medlem af husstanden?
Var det beskadigede forsikret?
Hvilket selskab?
Policenr.
Var de beskadigede genstande overladt til forsikrede?
Fra hvilken dato?
Andre oplysninger
Er skadevolder enlig, udeboende barn under 21 år?
Yderligere kommentarer:
Kommentarer: