Ansvar - skade på en anden person

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Fælles oplysninger
Skadedato
Evt. skadestidspunkt
Hvor skete skaden?
Hvordan er skaden sket (hændelsesforløb)?
Anden kontaktperson end forsikringstager
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
Politirapport
Er skaden anmeldt til politiet?
Dato
Station
Journal nr.
Ansvar - Generelt
Er skaden forvoldt af dyr?
Hvilket dyr?
Navn på skadevolder:
Alder på skadevolder
Var skadevolder spirituspåvirket
Er skaden sket under udførelse af erhverv?
Hvilket erhverv?
Er skaden sket under arbejde for andre?
Hvor skete skaden?
Skadelidte
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR - For at kunne udbetale til skadelidtes NemKonto / Alternativt udfyldes Reg.nr. / Kontonr.
Reg.nr. / Konto nr.
Ansvar - Personskade
Var skadelidte på arbejde, da skaden skete?
Var skadelidte spirituspåvirket?
Er skaden anmeldt som arbejdsskade?
Hvilket selskab?
Policenr.
Har skadelidte en ulykkesforsikring?
Hvilket selskab?
Policenr.
Er skadelidte medlem af sygeforsikringen ”danmark”?
Gruppenr.
Andre oplysninger
Er skadevolder enlig, udeboende barn under 21 år?
Yderligere kommentarer:
Kommentarer: