Brilleskade

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Fælles oplysninger
Skadedato
Evt. skadetidspunkt
Hvor skete skaden?
Hvordan er skaden sket (hændelsesforløb)?
Skadelidte:
Navn
Adresse
Postnr.
By
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
E-mail adresse
CPR nr.:
Øvrige oplysninger
Erhverv/beskæftigelse på skadetidspunktet
Havde skadelidte brillen på, da skaden skete
Hvis nej - hvor opbevarede skadelidte brillen
Medlem af Danmark
Gruppenummer
Oplysninger om brillen
Mærke
Model
Årgang
Købsår og mdr.
Købspris
Nypris i dag
Kan det beskadigede repareres?
Pris for reparation (tilbud skal indsendes)
Optikker
Optikkerens navn
Optikkerens adresse
Optikkerens telefonnummer
Yderligere kommentarer:
Kommentarer: