Tandskade

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Fælles oplysninger
Skadedato
Evt. skadetidspunkt
Hvor skete skaden?
Hvordan er skaden sket (hændelsesforløb)?
Skadelidte:
Navn
Adresse
Postnr.
By
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
E-mail adresse
CPR nr.:
Øvrige oplysninger
Erhverv/beskæftigelse på skadetidspunktet
Medlem af Danmark
Gruppenummer
Ulykke
Er skaden sket i fritiden?
Skete skaden ved spisning?
Hvis ja - hvad spiste skadelidte?
Hvilke tænder blev beskadiget ved skaden?
Blev andet end tænderne beskadiget ved skaden?
Hvis ja - hvilken anden skade?
Hvornår kom skadelidte under behandling?
Hvem foretog denne behandling?
Skadelidtes egen tandlæge:
Navn
Adresse
Postnr.
By
CPR/CVR
Yderligere kommentarer:
Kommentarer: