Diverse

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Fælles oplysninger
Skadedato
Evt. skadestidspunkt
Hvor skete skaden?
Hvordan og hvad er der sket (hændelsesforløb)?
Anden kontaktperson end forsikringstager
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
Skadevolder (evt. regres)
Er der en kendt skadevolder?
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
Selskab
Policenr.
Registreringsnummer
Politirapport
Er skaden anmeldt til politiet?
Dato
Station
Journal nr.
Reparatør
Reparatørs navn
Reparatørs adresse
Reparatørs telefonnummer
Yderligere kommentarer:
Kommentarer: