Brand- eller elskade

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Fælles oplysninger
Skadedato
Evt. skadetidspunkt
Hvor skete skaden?
Hvordan er skaden sket (hændelsesforløb)?
Anden kontaktperson end forsikringstager
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
Skadevolder (evt. regres)
Er der en kendt skadevolder?
Navn
Adresse
Postnummer
By
CPR/CVR nr.
E-mail adresse
Telefon mellem kl. 9 - 16
Telefon efter kl. 16
Selskab
Policenr.
Registreringsnummer
Beskadigede bygningsdele
Beskadigede bygningsdele inkl. hårde hvidevare mv.
Alder
Placering af det beskadigede (gulv, loft, nord, syd etc.)
Pris for reparation (anslået)
Er nogen af de beskadigede genstande dækket af anden forsikring?
Hvilke?
Er nogle af genstandene ejet af andre?
Hvilke?
Brandskade
Har der været åben ild?
Har brandvæsenet været tilkaldt?
Hvilken brandstation?
Er der tale om direkte lynnedslag?
Er der tegn på, at ejendommen udvendigt er ramt af lyn?
Hvilke tegn?
Skade på gulvtæppe
Tæppet lå på:
Hvis Andet angiv, hvad tæppet lå på:
Oplys størrelse på tæppet:
Politirapport
Er skaden anmeldt til politiet?
Dato
Station
Journal nr.
Reparatør
Reparatørs navn
Reparatørs adresse
Reparatørs telefonnummer
Andre oplysninger
Kan skaden skyldes fejlmontering, fejlkonstruktion eller andet?
Er skaden sket i forbindelse med om- eller tilbygning?
Moms
Angår skaden momsregistreret firma?
Yderligere kommentarer:
Kommentarer: